טיפול משולב

 

בפרק זה בכוונתי להציג בפני הקהל הרחב את הטיפול המשולב: טיפול אינדיבידואלי וקבוצתי בו זמני. טיפול זה יכול להתקיים בשתי גרסאות, האחת כאשר מדובר בשני מטפלים שונים (המטפל האינדיבידואלי והמטפל הקבוצתי), והשניה כאשר שני הטיפולים, האינדיבידואלי והקבוצתי, נערכים בידי אותו מטפל. ההתמקדות בפרק זה הוא על המצב בו קיים מטפל אחד עבור שתי המסגרות.

הסיבה שבחרתי להציג את המודל המשולב בספר שמיועד לקהל הרחב נעוצה ראשית בעובדה שמעט מאד אנשים מכירים את המודל הזה, ובודאי שאינם ערים ליתרונותיו הרבים. אם בדרך כלל טיפול קבוצתי פחות ידוע ומבוקש על ידי הפונים לטיפול מאשר טיפול אינדיבידואלי, הטיפול המשולב איננו מוכר לחלוטין. כאשר אני מציג את המודל לפני מטופלים שהמודל מתאים להם ולדעתי יכול לשפר את מצבם הנפשי – הם מתייחסים לכך בחשדנות וקשה להם לקבל את יתרונותיו.

הסיבה השניה שברצוני להציג מודל זה היא פשוטה: אני מאמין בעדיפות הטיפול המשולב על פני טיפול אינדיבידואלי. אמנם לא בכל המקרים, ויש לו גם מגבלות, חסרונות וקשיים שעליהם יש לתת את הדעת, ושאותם אציג בהמשך, אך במקרים רבים נוכחתי מנסיוני שתוצאות טיפול משולב עולים על טיפול אינדיבידואלי או קבוצתי הניתנים בנפרד.

 

 

הדוגמה הזו מתמקדת בקשר השונה עם המטפל בטיפול אינדיבידואלי וקבוצתי. במקרה הנ"ל, התמקדתי באספקט אחד בו הטיפול המשולב הצליח לשנות את התנהגותו של אורי, לאחר שלא חל שינוי בהתנהגות זו בטיפול האינדיבידואלי. כמובן שהטיפול המשולב עסק גם ביחסיו עם נשים, אבל לא על כך ברצוני לשים דגש בהצגת מקרה זו. מה שברצוני להדגיש הוא שלא הקבוצה כשלעצמה ולא הטיפול האישי כשלעצמו היו אחראים לשינוי אלא השילוב הייחודי שלהם.

מה קרה בטיפול המשולב הזה ומדוע ההצלחה הושגה לאחר הכניסה לקבוצה? המקרה הנ"ל ממחיש כיצד מטופלים יכולים לתפקד באופן שונה לחלוטין בקבוצה ובמפגש אישי, לעיתים מבלי להיות כלל מודעים לכך. מטפלים העוסקים בטיפול משולב בו הם משמשים הן כמטפלים האינדיבידואלים והן הקבוצתיים, מופתעים לפעמים מהתנהגותו הלא צפויה בקבוצה של המטופל המוכר להם לכאורה לפני ולפנים. מטופל שממלא את השיחות האישיות בדיבורים ולא נותן למטפל "להשחיל" מילה, הופך פתאום שקט ונאלם בסיטואציה הקבוצתית. מטופל שמתנגד לכל מילה שאומר המטפל בשיחות האינדיבידאוליות נעשה פתאום רך כטלה ותומך נלהב בדברי המטפל במפגשי הקבוצה. רק האפשרות להשוות את שתי הסיטואציות ונסיון להבין את ההבדלים יכולה להבהיר דינמיקות נסתרות שלא היו מתגלות באף אחת מהאופנויות הטיפוליות בנפרד. במקרה הנ"ל היתה חשיבות נוספת לכך שחברי הקבוצה יכלו לתת פידבק ליחסו הביקורתי והעוין של אורי כלפיי, מכיון שאני כנשוא הביקורת הייתי חשוד בחוסר אובייקטיביות אילו ניסיתי לאמר לאורי שהוא עוין כלפיי.

 

מדוע הטיפול המשולב עדיף במקרים רבים על הטיפול האישי או הקבוצתי?

הטיפול המשולב מתייחס לאדם שבטיפול מכל הזויות האפשריות. בטיפול אינדיבידואלי (לשם הבהרה: אני מתייחס יותר לטיפול אינדיבידואלי פסיכודינמי שהוא המקובל יותר בישראל) נוצרת תחושה של מקום מוגן, קשר ראשוני "אם-ילד", מרחב רגרסיבי בו ניתן לבטא צרכים עמוקים ולקבל מהמטפל אישור, תמיכה, וקבלה בלתי מותנים. הטיפול האינדיבידואלי מאפשר ליחיד להיות במוקד תשומת הלב היחידה של המטפל ולקבל חמישים דקות (משך הטיפול המקובל) של התייחסות אישית. כתוצאה מכך מתפתח קשר אינטימי המאפשר למטופל להביא את עצמו כפי שהוא. פעמים רבות הקשר מטפל-מטופל הוא שעומד במרכז הטיפול (בגלוי או בסמוי) והוא שמשפיע על ההטבה במצבו של המטופל. דרך קשר זה המטופל לומד לבטוח באחר, לפתח קשר אינטימי ולחיות באופן אותנטי יותר. התמיכה והאמפטיה שהוא מקבל מהמטפל מופנמים ושוקעים בתוכו ומשמשים כמאגר של אנרגיה העוזרת לו בעת מצוקה, ודוחפים אותו לשנות את התנהגותו.

יחד עם זאת, היתרון הגדול של הטיפול האינדיבידואלי הוא גם החסרון שלו. המקום המוגן ותשומת הלב הייחודית מנותקים מדי מ"העולם האמיתי", שהרי בדרך כלל (פרט לגן העדן האבוד האידיאלי של הינקות, וברגעים בהם אנו חשים נאהבים) איננו עומדים במרכז תשומת הלב המלאה של אף אחד, איננו מקבלים תמיכה ואהבה ללא סייג ועלינו להאבק על מקומנו, השמעת קולנו ומילוי צרכינו בעבודה, בחברה ואפילו במשפחה. הפער בין החום הנחווה בקשר הטיפולי לבין העובדה ש"קר שם בחוץ" יכול לרפות ידים ולהיות דוקא מקור של תסכול ואכזבה.

לא במקרה, אחת התופעות הרגילות בטיפול אינדיבידואלי פסיכודינמי הינה "העברה". אמנם בגישה המסורתית מדובר בהעברה של יחס רגשי מדמויות ההורים שבעבר אל המטפל, אך הרבה פעמים ההעברה החיובית (שיכולה להיות מלווה גם באידיאליזציה של המטפל, בתשוקה מינית כלפיו במיוחד כשמדובר במטפל גבר ומטופלת אשה, או בערגה לחום שהמטפל מרעיף על המטופל) היא תוצר נורמלי של העובדה שכולנו זקוקים לטיפה של אושר, המתגשמת בחדר הטיפול דרך הסיטואציה שבה העולם שבחוץ איננו קיים ורק אני המטופל חשוב כאן עבורך המטפל (זו הפנטזיה שנוצרת בקלות בראשו של המטופל).

המרחב הטיפולי הקבוצתי קרוב יותר לעולם שבחוץ. ראשית, מעצם היות הקבוצה מורכבת ממספר חברים, אין כל אפשרות שרק הצרכים של היחיד יהיו במרכז ושתשומת הלב היחידה תהיה כל הזמן אליו ועליו. בקבוצה מתקיים מאבק מתמיד טבעי בין הדגש על צרכי היחיד לדגש על צרכי הכלל או האחרים. תחרות, קנאה, קונפליקטים, ותסכולים הינם חלק בלתי נפרד מהשייכות של החברים לקבוצה, ממש כפי שהם חלק אינטגרלי מהחיים בעולם. אם בטיפול האינדיבידואלי המטופל חש כמו "ילד יחיד" להורה אוהב, בקבוצה עליו להתחרות באחאים הרבים שנמצאים במשפחה שהתאספה לה שם פתאום.

אם המשלנו את הטיפול האינדיבידואלי לקשר הראשוני "אם-ילד", הרי שהטיפול הקבוצתי נתפס כיציאה מהקשר הדיאדי אל העולם החברתי. כפי שהפעוט יוצא מהבית והולך לגן הילדים ואח"כ לבית הספר, ושם עליו להתמודד עם סביבה פחות עוטפת, פחות אוהבת, וללמוד להלחם על מקומו ולהסתדר עם האחרים, כך גם המעבר מטיפול אינדיבידואלי לקבוצתי נחווה כיציאה מהבית אל העולם. ניתן לראות בזה שלב התפתחותי, ואכן פעמים רבות מטפלים שמודעים לקיומן של קבוצות טיפוליות מציעים למטופלים שלהם עם סיום הטיפול האינדיבידואלי להצטרף לקבוצה טיפולית כשלב של התבגרות וגדילה.

כמובן שאם הטיפול הקבוצתי והאוירה בקבוצה תהיה דומה מדי לג'ונגל שבחוץ, הרי שלא הועלנו רבות, וכפי שהמטופל לא התמודד נכונה עם הלחצים הסביבתיים הרגילים, או שלא היה בכוחו להאבק עם העולם המנוכר ולמצוא את דרכו בחיים, כך הקבוצה רק תשחזר את הכשלון, התסכול והפגיעה שהחיים זימנו לו. למזלנו, הקבוצה אינה זהה לעולם ובהנחיה נכונה היא מצליחה מצד אחד לשקף את העולם התחרותי והאכזר אך מצד שני לספק סביבה בטוחה ותומכת מספיק כדי לאזור כוחות, לנסות ולחפש דרכי התמודדות חדשות ולהתמלא בטחון ביכולת של האדם לגבור על הקשיים שבחוץ. הקבוצה, אם כך, מהווה מעין מרחב ביניים, בין הסביבה הדיאדית המוגנת, הרחמית, החמה של הטיפול האינדיבידואלי, לבין הסביבה החברתית הקרה, הלוחצת, והמתסכלת של העולם שבחוץ. באוירה המספיק בטוחה ומספיק תומכת שבה (עם כל החסרונות והפגמים שעולים מפעם לפעם) המטופל יכול להשתמש בסביבה זו כמעין מעבדה לנסות בה התנהגויות חדשות לפני שהעז לבחון אותן בעולם הגדול. למשל, הוא יכול לנסות להכנס לעימות עם חבר בקבוצה לפני שיעיז לעשות זאת עם בן/בת זוגו. העבודה המוצלחת בתוך הקבוצה על הנושאים שברצונו לעבד וההתנהגויות שברצונו לשנות, יכולה להוות זרז וממריץ לשינוי שיעשה בחוץ.

לאור האמור לעיל עולה השאלה מדוע לא עדיף טיפול בשלבים, קודם אינדיבידואלי ואחריו קבוצתי? אם טענתי שזה דומה לתהליך ההבשלה והגדילה הנורמליים של היחיד בחיים, מדוע אני מציע ומעדיף את המודל המשולב על פני המודל המדורג?

המודל המדורג אינו פסול או מוטעה, ויש מקרים בהם אעדיף אותו על פני המודל המשולב. בכל זאת יש ייתרון מסויים למודל המשולב, אם כי לרוב אכן אכניס אותו לטיפול בשלב מאוחר יותר. כלומר, אני מעדיף לרוב להתחיל עם הפונה בפגישות אישיות (ורוב האנשים הפונים לטיפול מעוניינים בפגישות אישיות ואינם חושבים על קבוצה כאמצעי טיפולי. זאת מתוך הפנטזיה, שאינה תמיד במודע, הרואה בטיפול אינדיבידואלי שיחזור של יחסים מוקדמים) ובשלב מסויים, לאחר שניכרת התקדמות מסויימת במצבו של המטופל, וכמובן נבנה יחס של אמון ובטחון שהאינטרס של המטופל הוא שעומד במרכז, להציע למטופל להצטרף לקבוצה ולהמשיך בטיפול האינדיבידאולי במקביל לה. מדוע?

הסיבה היא, כפי שאמרתי, שהטיפול המשולב הוא הטיפול המקיף ביותר שניתן לחשוב עליו. הוא מקיף את כל תחומי החיים, בכל הרמות ובכל המימדים. בעוד שבפגישות האישיות יש אפשרות להעמיק ולהבין את הדינמיקה של היחיד, את הרקע המשפחתי הייחודי בו גדל ואת התנאים והנסיבות שגרמו לו להיות מה שהוא, הרי שבמפגשים הקבוצתיים יש אפשרות להתבונן ולהבין את היחסים אותם הוא יוצר עם אחרים, את דפוסי הקשר שלו עם האנשים הקרובים לו והסביבה החברתית בה הוא חי. אם הטיפול האישי מתמקד בתוך-אישי (אינטר-פסיכי) הרי הטיפול הקבוצתי מתמקד מעצם טיבו בבין-אישי (אינטרה-פסיכי). אם תרצו, ניתן לדמיין את הטיפול האישי כחודר לעומק, בציר האנכי, בעוד הטיפול הקבוצתי מתפשט לרוחב, בציר האפקי. השילוב בין שני הצירים הללו נראה אופטימלי לטפל בכל האספקטים המשמעותיים של החיים: הן חיי הנפש והעולם הפנימי של היחיד, והן יחסיו עם הסובבים אותו והעולם הבין-אישי שלו.

הפגישות האישיות עשירות בזכרונות, אסוציאציות חופשיות, פנטזיות והיקשרות לדמויות המטפלות הראשוניות. הקשר הטיפולי יכול להפוך לאינטימי ולערב פנטזיות של מילוי צרכים עמוקים. הפגישות האישיות מספקות הזדמנות לחקור בפרוטרוט את ההיסטוריה, את העולם התוך-נפשי ואת העברות המטופל. הקשר הדיאדי המכיל יכול להיהפך לחוויה מתקנת ולאפשר חשיפה של סודות מבישים שיותר קשה לחשוף בקבוצה (לפעמים חשיפת הסוד מול המטפל ותגובתו האמפטית נוסך אומץ במטופל לנסות ולהביא סוד זה לקבוצה). לעומת זאת, הטיפול הקבוצתי מאפשר חקירה (במובן של exploration) בינאישית ובירור של תפקוד חברתי. הוא מזכיר לחבר בקבוצה שאינו לבד בעולם, לטוב ולרע. זוהי הזדמנות לגדילה מעבר למעטפת הדיאדית. הפגישות הקבוצתיות מורכבות ממגוון קשרים ורגשות חזקים, תוך התמודדות עם סוגיות בינאישיות. הן מזמנות חוויות של החיים האמיתיים ושל גדילה ע"י נגיעה במגוון מצבי חיים אותנטיים. חברי הקבוצה יכולים לשאול שאלות או לתת היזון חוזר, אשר המטפל האישי אינו יכול לתת מתוקף תפקידו התרפויטי. למשל, חברי הקבוצה יכולים להיפגע מדרך הדיבור של המטופל ולהבהיר לו שיחס כזה לסביבה גורם להם להתרחק ממנו, בעוד המטפל יכול אמנם להצביע על האפשרות הזו אך לא יגיב מתוך הפגיעה האישית, שלפעמים יש לה השפעה חזקה על היחיד שפתאום קולט בפועל מה הוא עושה לאחרים. בעוד הפגישות האישיות מחזקות את האשליה שאפשר תמיד לחזור לתשומת הלב הבלעדית של דמות הורית ולהנות מהמעמד של ילד יחיד, הפגישות הקבוצתיות מזכירות לנו שהעולם הוא מקום בו אנו נדרשים להתמודד עם רגשות והתנהגויות לא נוחים, שלנו ושל אחרים. תחרות, קנאה באחר, קנאה לאחר, קונפליקטים, כעס, עלבונות ופגיעות - כל אלו יכולים לעלות בקבוצה ועל-ידי כך להפגיש את המטופלים עם תחושות של פגיעות ושל חוסר אונים אותם הם חוו בעבר או חווים בהווה.

בטיפול המשולב ניתנת ההזדמנות להעמיק את העבודה שנעשית בפגישות הקבוצתיות. נושאים רבים שעולים בקבוצה אינם זוכים להעמקה וחקירה מספקת מפאת הזמן הקצר והצורך להתחלק בו עם חברי קבוצה אחרים. בנוסף, כאמור, הארועים בקבוצה "קוראים" להתמקד בנעשה מחוץ ליחיד ובאינטראקציות שלו עם אחרים. ארועים אלו יכולים להיות גירוי טוב להמשיך ולברר בפגישה האינדיבידואלית שלאחר מכן, מה קרה ליחיד ובתוכו במהלך הקבוצה. לדוגמה, המטופל עלול להשליך על חבר קבוצה אחר דמות מעברו או מההוה שלו (אביו, אמו, אשתו, חברו) מבלי להיות ער לכך. בירור הנושא במפגש האישי יכול לאפשר למטופל לזהות את מקורות השלכותיו ולמקד את תשומת הלב מהמציאות אל העולם הפנימי. העיסוק והאכפתיות לגבי מה חבר קבוצה אחר יאמר או תחרות על זמן ותשומת לב, שאופייניים לקבוצה ומקשים על העבודה האישית בה, אינם קיימים במפגש האישי.

לכולנו תפקידים שונים בעולם ומצבים שונים חושפים את המגוון הזה, לכן הקבוצה מספקת מצבים מגוונים ועשירים שלא ניתן לראותם בקשר הדיאדי. חלק מהאנשים מתפקדים טוב בקשרים אחד-על-אחד, נהנים מאינטימיות ומתחושת קרבה מינית, אך חסרים את הכישורים להתמודדות בעולם תחרותי. אחרים מסתדרים במצבים תחרותיים ועסקיים, אך אינם מתפקדים טוב ביחסים קרובים. שילוב של טיפול קבוצתי ואישי מאפשר לבחון ולהתייחס לכל הדפוסים והתפקודים הללו.

 

 

הנה מקרה נוסף שבו הטיפול המשולב תרם תרומה משמעותית להתקדמות הטיפול האישי שהיה תקוע.

 

במקרה הנ"ל הטיפול המשולב הצליח להכיל את עמי ואת תחושת חוסר החיות וחוסר האונים שלו טוב יותר מאשר המטפל האינדיבידואלי. הבעיה העיקרית בפגישות האישיות היתה שעמי הצליח לרוקן את הפגישה מכל רגש ולהפיל על המטפל אותה תרדמה שמילאה את חייו. תחושת השעמום שלי כמטפל שיקפה, למעשה, את החידלון שליווה את חייו של עמי. אלא שגם ההבנה שלי את הדינמיקה הזו, לא הועילה לקדם את הטיפול. אפשר לומר שעמי היה מקרה כל כך קשה (בחוסר החיות, בפאסיביות שלו, בחוסר האונים, באטימות) שרק במאמצים משותפים של הטיפול המשולב (שני המנחים והקבוצה) נוצר מגע איתו והוא נעשה נגיש יותר. מעניין לראות איך ככל שהוא העביר את המנגנונים הישנוניים לקבוצה, כך הטיפול האינדיבידואלי החל להתמלא תוכן ומשמעות.

 

מכיון שאין טוב בלי רע, ובכל אליה יש גם קוץ, ברצוני להפנות את תשומת הלב למצבים בהם הטיפול המשולב אינו מתאים ואינו רצוי, וכמו כן להתייחס לנקודות שעל המטפל להיות ער אליהן בסוג כזה של טיפול.

ראשית, הטיפול המשולב אינו מתאים לכל המטופלים. במיוחד הוא אינו מתאים למטופלים שזקוקים לתשומת לב אישית ושיש להם צורך להיות במרכז או כאשר הרצון להיות "ילד יחיד" הוא בלב הדרמה הפסיכולוגית הפנימית שלהם. רוב המטופלים הללו יכללו תחת התוית של "הפרעת אישיות נרציסטית" (אם כי לא כל הפרעת אישיות נרציסטית תתבטא בדרך זו ואין פירוש הדבר שאי אפשר להכניס מטופלים נרציסטים לקבוצה). בכל אופן, למטופלים כאלו קשה ביותר לעבור מהמצב בו המטפל מרוכז בהם ובחייהם, למצב בו הם צריכים להתחלק בתשומת הלב וב"זמן שידור" עם שאר חברי הקבוצה. תאמרו שזו בדיוק הבעיה שלהם בחיים ושמכאן נובעות הצרות שלהם? ייתכן. תאמרו שעל כן דווקא נכון להכניס אותם לקבוצה על מנת לטפל בהם באותה סיטואציה שבה הם מתקשים בחיים? לא בהכרח. אפשר היה לחשוב שעם הכנה נכונה מטופלים כאלו יהיו מוכנים יותר לטיפול הקבוצתי ויוכלו לעמוד בתסכול שהמצב הזה מעורר בהם. אני נזכר במטופלת כזו שקיימתי איתה מספר פגישות הכנה בהן הסברתי לה שבקבוצה היא לא תקבל אותה תשומת לב שהיא מקבלת ממני במפגשים האישיים, ואף ביקשתי ממנה לדמיין זאת לפני שאכניס אותה לקבוצה, כדי לבדוק אם היא מוכנה. למרות זאת, באמצע המפגש הראשון היא נתקפה זעם כזה שעזבה את הקבוצה בטריקת דלת. ההנחה שניתן להכין מטופלים אלו לשינוי הסטינג הטיפולי על ידי הסבר קוגניטיבי בנויה על מודל רציונלי של התנהגות ואינה לוקחת בחשבון את הדינמיקה העמוקה של אנשים פגועים אלו, שלא תמיד יש להם שליטה רציונלית עליה. ייתכן שמטופלים כאלו צריכים הרבה יותר זמן אישי המאפשר לעבד ואולי אף לתקן את החסך מהעבר לפני שיוכלו להכנס לקבוצה. בכל מקרה, כאשר הם כבר מוכנים ומתאימים לקבוצה, המודל המשולב בוודאי עדיף על פני מעבר מאינדיבידואלי לקבוצתי.

השאלה המרכזית איתה יש צורך להתמודד בטיפול משולב הינה שאלת הגבולות: מה שייך לטיפול האינדיבידואלי ומה שייך לקבוצה? מה המטופל בוחר להביא לפגישות האישיות והאם נכון לאפשר לו לדבר (לרכל?) על חברי הקבוצה במפגשים אלו? איזו אנפורמציה שהמטפל שמע בשיחה האישית מותר למטפל להביא לידיעת הקבוצה? השאלות מורכבות ולא תמיד יש להן פתרון מראש. מה שברור הוא שחשוב שיהיה הסכם ברור בין המטפל למטופל לגבי הגבולות והסודיות. למשל, אפשר להסכים ששום מידע שהמטופל מסר למטפל בשיחה אישית לא ייכנס לקבוצה ללא הסכמת המטופל. נשמע סביר ומגן בהחלט על פרטיות המטופל, נשמע סביר ונכון, אבל מה קורה כשהמטופל (שהוא גבר) מספר למטפל שיצר קשר אינטימי עם אחת מחברות הקבוצה אבל הוא לא רוצה לדבר על כך בקבוצה? קשר כזה מחבל באפשרות של המטופל להפיק תועלת מהטיפול הקבוצתי. האם על המטפל לקבל את בקשתו של המטופל לא להביא נושא זה לקבוצה לדיון, למרות שהוא יודע שבכך המטופל סתם את הגולל על הטיפול הקבוצתי? ומה לגבי המצב הבא: המטופל מדבר במפגש האינדיבידואלי על מה שקרה לו עם אחד המשתתפים בקבוצה ומספר שהוא רותח מזעם על אותו חבר. האם נכון לדון בנושא הזה במפגש האישי או שחובתו של המטפל לבקש מהמטופל להביא את הנושא לקבוצה?

כאמור, ניתן לחשוב על שני הסכמים אפשריים: האחד, הפרדה ברורה בין שתי המסגרות. מה ששיך לקבוצה נדון בקבוצה, ומה שנדון בטיפול האישי נשאר במסגרת זו. בפועל, הסכם כזה הוא כמעט בלתי אפשרי, מחייב את המטפל לזהירות רבה מאד מחשש שמא תהיה לו פליטת פה במפגש הקבוצתי, ומשאיר פתח מסוכן למניפולציה (מודעת או לא מודעת) של המטופל שיביא לפגישה האישית מידע שחשוב שהקבוצה תדע, אך יסרב, או "לא יצליח", להביאו למפגשים הקבוצתיים. הסכם אחר (יותר רדיקלי ופחות מקובל, אך לא פסול) הוא שלא קיימים גבולות כאלו מאחר והטיפול המשולב עשוי מיקשה אחת ושתי המסגרות הן בעצם מסגרת טיפולית אחת, ועל כן זכותו של המטפל להעלות כל נושא שהמטופל הביא לפגישה האישית – גם במפגש הקבוצתי. הסכם כזה מקטין את סכנת המניפולציות שהוזכרה לעיל, אך עלול לתת למטופל תחושה שהשליטה על המידע ועל ההחלטה כיצד, מתי ואיפה הוא משתף בדברים אישיים, נלקחה ממנו. יש לזכור שמטרת הטיפול לתת למטופל יותר תחושה של העצמה ושל שליטה בחייו והסכם כזה יכול להיראות מחליש. אם אכן זהו ההסכם עליו הוחלט, יש לשקול בזהירות רבה כל מידע שמועבר מהטיפול הפרטני לקבוצתי, ועדיף לשכנע את המטופל שהוא יהיה זה שיביא את המידע הנ"ל. רק במקרים קיצוניים נכון להביא את המידע לקבוצה בידי המטפל בניגוד לדעתו של המטופל, וגם זאת רק לאחר שהמטפל יידע את המטופל על כך והסביר לו מדוע הוא נאלץ לנקוט בצעד חריג זה.

 

מעט מאד אנשים המגיעים לטיפול בוחרים להגיע לטיפול קבוצתי. לרוב הם מדמיינים לעצמם שיחה בשניים, עם מטפל שהם נותנים בו אמון, ולאט לאט נפתחים בפניו וחושפים את נפשם. קבוצה נתפסת כמקום לא בטוח ולא אינטימי ולעיתים רחוקות אנשים מבקשים מראש טיפול כזה. אם הבקשה מצד המטופל לטיפול קבוצתי נדירה, הרי שהבקשה לטיפול משולב אינה קיימת כלל. בכל השנים שאני מטפל (30 שנה, למעשה) עוד לא נתקלתי במטופל שביקש טיפול משולב. הסיבה אינה רק כלכלית אלא שזהו מודל לא מוכר ויתרונותיו אינם ידועים.

במאמר זה ביקשתי לעשות לקורא הכרות עם המודל הלא מוכר הזה מאחר ונסיוני מלמד שהוא מאפשר להקיף את האדם הפונה לעזרה מכל זוית אפשרית, ונותן הזדמנות לעסוק הן בתוך-אישי והן בבין-אישי. שתי המסגרות הטיפוליות משלימות זו את זו ומה שלא מאפשרת האחת (כמו שטיפול אינדיבידואלי לא מאפשר תצפית והכרה מקרוב של דפוסי היחסים שהמטופל יוצר עם סביבתו), מאפשרת השניה. לא רק זאת, עבודה נכונה ועדינה של המטפל לאור מודל זה מאפשרת הגברה של האפקט הטיפולי מכיון שנושאים ואירועים שלא זוכים להעמקה במפגש הקבוצתי, לפעמים מקוצר זמן, יכולים להיבחן לעומק במפגש האישי, וצורות התנהגות וקשר שנעלמים מהעין במפגש אחד על אחד, מתגלים פתאום להפתעת המטפל במהלך העבודה הקבוצתית.

מפתיע עד כמה מעט מטפלים משלבים את שתי צורות הטיפול. רוב ההתנגדויות של מטפלים שמכירים את שני סוגי הטיפול נובעות מהחשש שתוספת עבודה קבוצתית לטיפול האישי תסבך את המצב ותעמיד אותם בפני דילמות מקצועיות ואתיות שלא יידעו איך להתמודד איתן. דיון מראש עם המטופל על שאלת הגבולות והחלטה על הסכם ברור לגבי המידע שהמטופל מוסר פותרים את הקושי.

פעמים רבות מטפלים שמכירים גם את הטיפול הקבוצתי שואלים עצמם מה יותר יתאים למטופל שאיתו התחילו לעבוד: קבוצה או מפגשים אישיים? מכיון שאני מאמין גדול ב"גמגמיזם" (גם וגם) ומעדיף אותו על פני "או-או" אני מציע לא להתלבט ולהחליט על טיפול משולב.

 

* הדוגמאות שבמאמר זה הופיעו בגירסה שונה בתוך: דיטרוי, א., ווינברג, ח. (2008). טיפול בו- זמני, העברה נגדית והשלישי האנליטי. "מיקבץ" כרך 13(1), 9-26.